Contact

Vragenformulier Gedragstherapie

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Stap 1 van 2

Neemo - Intakeformulier

Beste hondeneigenaar,

Hartelijk dank voor je interesse in gedragstherapie of training. Met deze vragenlijst wil ik een eerste indruk krijgen van jouw hulpvraag en een beter inzicht in het gedrag van jouw hond. Om een passende aanpak te kunnen bieden, vraag ik je om het formulier zo zorgvuldig en gedetailleerd mogelijk in te vullen.

Als je de mogelijkheid hebt om korte filmpjes van het (probleem)gedrag toe te voegen, zijn deze zeker welkom. Let daarbij op de veiligheid: zorg dat je zelf, je hond en anderen niet in gevaar komen. Vraag bijvoorbeeld iemand om van een afstand mee te filmen.

Na het invullen van deze vragenlijst bespreek ik graag met je de vervolgstappen, zoals eventuele trainingen, een uitgebreid gedragsconsult of een behandelplan op maat.

Alvast hartelijk dank voor je tijd!

Met vriendelijke groet,

Katharina

Privacyverklaring & Algemene voorwaarden

Neemo zal uw gegevens met de grootst mogelijke zorgvuldigheid behandelen. Meer hierover vindt u op deze pagina's

www.neemo privacy.

www.neemo. algemene voorwaarden

www.neemo.nl
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van Neemo
Ik stem ermee in dat er behandelplannen of informatie over de hond worden gedeeld met:

Gegevens van de eigenaar:

Naam eigenaar
Adres

Hulpvraag

Laten we eerst het belangrijkste punt bespreken: Om welk probleem gaat het? Hoe kan ik je helpen?
Beschrijf in jouw eigen woorden wat je hond doet en waarom je dit als een probleem ervaart. Als er meerdere problemen zijn die zich voordoen, zet dan het meest urgente probleem bovenaan.
Wat is de situatie/omstandigheden waarin het probleem zich voordoet? Bijvoorbeeld: Buiten, binnenhuis, tijdens bezoek, aan de lijn, bij onweer, afwezigheid/aanwezigheid, eigenaar, aanwezigheid van voer/speeltje, behandeling door dierenarts, verzorgen.
Beschrijf zo uitgebreid mogelijk.
Bijvoorbeeld: S'avonds, na het eten, na het uitlaten, in de ochtend, s'nachts.
Welke problemen zijn het meest urgent voor je? Welk resultaat zal je tevreden stellen?
Heeft het probleem zich onverwachts voorgedaan of is er een gebeurtenis geweest waarvan je denkt dat het hiermee te maken zou kunnen hebben? Heb je al eerder hulp ingeschakeld of zelf geprobeerd het probleem op te lossen? Op welke manier is dit verlopen?
Wanneer het probleem voor het eerst is gezien: de leeftijd van de hond.
Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 4 bestanden uploaden.
Video's/ Filmpjes van het probleem helpen om het gedrag te beoordelen. Deze bestanden kan je hier uploaden/plaatsten. Zorg ervoor dat het filmen veilig is en laat een andere persoon veilig filmen op afstand. Het is genoeg als de video's kort zijn (3-5 minuten) en met een smartphone zijn gemaakt. Zorg dat het veilig is voor hond en eigenaar. Zorg ervoor dat jij, anderen of jouw hond niet in problemen komen.

Informatie van jouw hond:

Geboortedatum van de hond
Zoals vastgelegd in het dierenpaspoort.
Bijvoorbeeld: Fokker, marktplaats, privé, dierenasiel, stichting, stichting buitenland, via vereniging, familie/vrienden.
Bijvoorbeeld het gedrag van de moederhond (indien aanwezig) en het gedrag van de andere pups met elkaar. De omgeving waar de hond is geboren/opgegroeid als pup.
Bijvoorbeeld de eerste dagen in huis en nieuwe omgeving. Hoe reageerde de pup als er iets onbekends op zijn pad kwam. Waren er ziektes of andere problemen?
Geslacht
Wanneer van toepassing, datum van castratie:
Het castreren is het verwijderen van de eierstokken bij de teef of testikels bij de reu.
Op advies van dierenarts of hondentrainer/ medisch noodzakelijk / Verplicht van de fokker / Vanwege gedrag
Geselecteerde waarde: 1
Het gewicht van uw hond kan van invloed zijn op de gezondheid en het welzijn van uw hond.
Is dit jou eerste hond?
Bent jij de eerste eigenaar van deze hond? Met uitzondering van de fokker.
Een korte of ook lange uitleg waarom de hond is herplaatst.
Hoeveel eigenaren had jouw hond voordat hij of zij naar jou toe kwam? (Wanneer het van toepassing is)

Over de medische geschiedenis van jouw hond:

Zijn er verzekeringen voor medische kosten voor de hond?
Heeft of had jouw hond gezondheidsproblemen met een of meerdere van de onderstaande klachten?

Heeft jouw hond op dit moment medicatie/supplementen of in het verleden medicatie of supplementen gekregen?

Het gaat hier niet alleen om medicatie van de dierenarts, maar ook om vrij verkrijgbare voedingssupplementen en/of natuurlijke middelen zoals bach-bloessem, aroma-therapie en homeopathische middelen.
Dit zijn bijvoorbeeld: Bijwerkingen, verslechtering, geen werking, te duur, op aanraden van.

De leefomgeving van jouw hond:

Het is belangrijk om zoveel mogelijk informatie te verzamelen om een beter beeld van jouw situatie en je hond te krijgen. Dit bevat ook informatie over de leefomgeving van je hond. Hierbij kunt je denken aan jouw woonsituatie, familie, kinderen, werktijden, veranderingen of bijzondere omstandigheden..
Ik zou graag willen weten wat voor soort dier en de leeftijd. Hoe is de relatie tussen het dier en uw hond?
Zijn er kinderen onder de 18 jaar die op bezoek komen?
Zijn er kinderen over de 18 jaar die op bezoek komen?
Het kan bijvoorbeeld gaan om verhuizingen, echtscheidingen, nieuw werk, een kind geboren, samen gaan wonen, iemand is vertrokken, verlies van dierbare (mens of dier), ziektes.
Maak jij gebruik van: